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龙族幻想攻略异闻:內蒙古自治區呼和浩特市食品藥品監督管理局采取措施全力做好下放行政審批工作

2014/6/20 來源:國家食品藥品監督管理總局

龙族幻想公测 www.ddnwv.icu 編者按:

據媒體報道,近日受委托研究2014年醫改四項重點工作的幾大課題組共同在京舉行了結題匯報會,其中包括公立醫院和國有企事業單位醫院改制。按照高層部署,國家衛計委正會同國資委等選擇試點單位,今年會拿出一個原則性的指導意見。

按照2014年醫改工作重點任務,要推進政府辦醫院改制試點和國有企業醫院改制試點,著力在調整存量、體制機制創新方面取得突破。

通過對當年企業醫院生存體制環境的分析,中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任杜創認為,由于國有企業改革的不可逆性,帶有計劃經濟特征的企業醫療衛生體制的整體瓦解,對大部分企業醫院而言,面臨的種種問題是無法通過“要政策”、“要公平待遇”得到解決的,出路在于改制。

盡管這篇文章并非最新發表,但對于醫改任務來說,文內進行的分析以及建議依舊有時效意義。

 

——企業三級醫療衛生網、勞保醫療制度、國有企業的福利性質是構成計劃經濟時期企業醫療衛生體制的三要素,三者相互補充、形成正反饋系統。

——企業醫院需要改制的根本原因在于帶有計劃經濟特征的企業醫療衛生體制已經整體瓦解,國有企業辦醫院的外在環境消失;但是2002年以來企業醫院改制主要是在國有企業主辦機關的強力推動下進行的,改制的實際動力在于為國有企業減負。二者的細微偏差使得企業醫院改制雖然總體方向正確,具體實施中卻暴露許多問題。

——新醫改中應堅持企業醫院改制方向、完善配套政策、擴大社會資本參與。

本文中“企業醫院”特指國有企業所辦醫院。我國計劃經濟時期,石油石化、冶金、航天、航空、鐵路、煤炭、電力、紡織、重機、交通等行業的國有企業都設立了醫院,在維護企業職工生命健康方面發揮了重要的歷史作用。據《中國衛生統計年鑒》,企業醫院大規模改制之前的2002年,我國有醫院17844家,其中企業辦醫院5432家,三分天下有其一。

盡管數量龐大、曾經地位顯赫,但是在2009年啟動的新一輪醫藥衛生體制改革中,企業醫院一直處于“尷尬”的地位。政策鼓勵社會資本參與企業醫院改制,使其可能成為十二五時期社會資本辦醫的切入點和公立醫院改革的突破口;但財政對醫療衛生投入的大規模增加、國有(控股)企業整體經營狀況的好轉及部分企業醫院改制不成功,又使得很多企業醫院看到了留在系統內、明確公立醫院身份的好處。何去何從?企業醫院又一次站在了十字路口。今天,有必要全面回顧我國企業醫療衛生體制的由來、邏輯、面臨的問題、過去十年的改制歷程,并以此為基礎分析新一輪企業醫院改制的應由之路。

邏輯:計劃經濟時期的企業醫療衛生體制

計劃經濟時期企業醫院的普遍存在與良好運轉不是一個孤立現象,而是有一系列制度性因素與其互補,形成企業醫療與醫保一體化運作、與外部環境相協調的正反饋系統。

第一,企業醫院與地方政府所辦醫院是兩套系統,稍具規模的國有企業內部大都形成了三級醫療衛生網。其中企業衛生所、工廠保健站為初級,該級醫療衛生單位承擔廠內職工及家屬的初級保健任務,以轄區內醫療預防工作為主要形式;遇到疑難急重病人時,可以要求上級醫院采取多種形式協助診療,或派人會診,或轉院診療。企業職工醫院為二級,是承上啟下的紐帶。該級醫療衛生單位主要協助基層醫療單位解決醫療預防中的難題,再轉請上一級醫院協助解決。企業的中心醫院為三級,面向整個企業,其主要任務是:集中精力處理疑難急重病人,全面搞好醫療、教學、科研工作;對下主要職責,一是協助下級醫院診治疑難急重病人,或接受住院治療,或下到基層醫院進行會診和實行手術;二是幫助下級醫院的醫務人員提高技術水平,或接收進修,或派專家、骨干下去開展培訓。

第二,勞保醫療制度。我國企業勞保醫療制度是50年代初《中華人民共和國勞動保險條例》頒布實施時開始建立的,這是一種與公費醫療類似的免費醫療模式,但又自成系統,其特點在于企業內部統籌,缺乏社會共濟性質。企業自籌資金,職工醫藥費用由企業全包、其供養的直系親屬醫藥費用報銷一半。

第三,外部條件。計劃經濟時期,國有企業是福利單位而非盈利單位,實行弱激勵、低工資為特征的薪酬制度,財政對國有企業的撥款中包含了對企業醫院的撥款。當時,國有企業普遍承擔辦社會職能,不僅辦醫院,而且辦學校、對退休職工實施單位內部管理,等等。這些在計劃體制下并未構成國有企業的負擔,因為整個社會經濟以國有及集體等公有制企業為主,競爭壓力并不明顯,利潤最大化并非國有企業的經營目標;更為重要的是,財政對國有企業實行撥款制度,其中自然也包含了辦醫院、辦學校等辦社會職能的經費。

上述三個因素之間是相互補充、相互支持的。例如對企業職工而言,勞保醫療是一種免費醫療制度,個人不需要承擔費用,因此如何控費是一大問題??胤研棖笫溝悶笠狄攪頻ノ恢鴆較?ldquo;小而全”的方向發展,并制定了一些轉院過程中的限制性措施——最終形成了企業內部的三級醫療衛生網。職工患病,首先需要到衛生所、工廠保健站等初級衛生機構就診,視病情需要再向上逐級轉診;這些企業內部的初級醫療衛生機構承擔了守門人的角色。但如果僅設初級醫療衛生機構,無大醫院,那么“守門人”雖可起到一定作用,可對職工在社會上醫院就診的費用仍難以控制。因此“小而全”的三級網絡是必要的。

當然,在企業內部建立龐大的三級醫療衛生系統并不一定符合經濟效益原則。但由于計劃體制下國有企業是福利單位而非盈利單位,財政對國有企業的撥款中包含了對企業醫院的撥款,國有企業不必擔心經濟效益問題;相反,在體制許可的范圍內,醫院辦得越大,國有企業可支配的撥款也越多。不過隨之而來的一個問題是:在龐大的福利單位內部,企業醫療衛生機構僅處于從屬的地位(后勤保障部門的一個分支),因此不可能指望其醫療設施、醫師技術水平與地方專業性醫療機構比肩。這個弱點又正好被弱激勵、低工資制度抵消了:國有企業職工普遍的低收入使得對醫療衛生的多層次需求并未釋放出來,低層次的醫療保障已經可以基本滿足需求了;而且弱激勵、低工資制度,使得企業醫院雖然只是國有企業的后勤保障單位,但與企業一線經營員工的薪酬差距并不大,對醫生工作積極性的影響也不會太大。

盡管存在以上相互作用,但是企業醫療衛生系統的整體效率仍然是低下的,其提供的僅僅是一種低水平的醫療保障。而且勞保醫療制度以單位自我保障為主,職工醫療費用社會互濟程度低,新老企業之間、不同行業之間,職工醫療費缺乏統籌互濟,職工醫療待遇苦樂不均。

問題:改革開放以來企業醫療衛生體制的瓦解

改革開放以來,隨著國有企業改革的逐步推進,企業醫療衛生系統賴以存在的外部條件發生了巨大變化,原有企業醫療衛生體制的內部適應性被破壞,一系列問題由此產生,改制成為大多數企業醫院不可避免的選擇。

首先,國有企業從福利單位變為盈利單位,引入強激勵機制,財政不再對國有企業直接撥款。企業醫院從此成為國有企業成本支出的一部分,即“政策性負擔”,國有企業需要從利潤最大化的角度考慮其所辦醫院的規模、乃至去留問題。這導致企業醫院發展更直接的受到企業經營狀況的制約,與自身績效關系反而不緊密了,企業醫院在發展定位、科研、人才、激勵機制建設等方面普遍出現水平不高、機制落后的問題。此外,由于企業醫院在企業中屬于后勤保障部門,企業對其人員經費投入一般采取工資總額管理,這不僅限制了企業醫院的發展,也阻礙了其吸引人才、建立激勵制度。更重要的是,由于國家財政對國有企業的撥款通道封閉,也導致其所屬醫療機構難以享受國家對公立醫療衛生機構的相關政策。例如,企業醫院同社區衛生服務機構一樣,承擔了屬地人民群眾的部分基本醫療和公共衛生服務,卻得不到同地方社區衛生服務機構一樣的政府補貼;2009年新醫改以來,藥品零差價、檢查費用調整等對企業初級醫療衛生機構的收入有直接影響,也很難得到相應的地方財政補貼。而且國有企業職工低工資制度不再延續,隨著職工收入的增長,對醫療衛生的多層次需求也隨之釋放,企業內部的醫療衛生機構不再能滿足其需求。

其次,勞保醫療制度被取消,代之而起的是屬地化的城鎮職工醫療保障制度。前面提到,企業與地方之間分割的醫療衛生系統和企業與地方之間分割的醫療保障制度是相互適應的。隨著城鎮職工醫保制度的普遍建立及屬地化,企業與地方之間分割的醫療保障制度逐步在走向統一;但是,企業醫療衛生系統與地方醫療衛生系統仍然是分割的,醫保制度與醫療衛生系統的不相適應使企業醫院的發展面臨困境。如很多二級及以下的企業醫院在納入醫保定點時受到歧視,個別地方甚至出現明令禁止基本醫療保險、新型農村合作醫療病人在企業醫院就醫,否則不予報銷;由此導致企業醫院失去服務半徑,競爭力降低,甚至無法生存。

再次,隨著新型社區衛生服務體制在城市地區的逐步建立,衛生所、保健站等原屬企業的初級衛生機構或被逐步納入、或被邊緣化,企業內部的三級醫療衛生網也不再起作用,“守門人”消失,分工不復存在。

偏差:改制的根本原因與實際動力

2002年,原國家經貿委等六部委聯合發布《關于進一步推進國有企業分離辦社會職能工作的意見》(國經貿企改【2002】267號文件),分離企業辦醫院的工作從此開始大規模進行。到新醫改啟動之前的2008年,國有企業所辦醫院已經數量減半。

如上分析,企業醫院需要改制的根本原因在于帶有計劃經濟特征的企業醫療衛生體制已經整體瓦解,國有企業辦醫院的外在環境消失。但是2002-2008年企業醫院改制主要是在國有企業主辦機關的強力推動下進行的,改制的實際動力在于為國有企業減負、消除國有企業的政策性負擔。二者在本質上是一致的,但是又存在細微偏差;這使得該段時間內的企業醫院改制雖然總體方向正確,具體實施中卻暴露許多問題。

其一,地方政府為國有企業減負的動力之一是減輕地方財政負擔,這也是同期地方國有企業大規模改制的動力。但是,企業醫院改制有相當數量是通過移交地方政府實現的,或整建制移交、納入事業編制,或由地方政府托管、給予補貼,這也是企業醫院最盼望的改制方式。但此種方式若認真執行,不過是將政府財政負擔從左手移到右手,或(對中央企業所辦醫院)從中央移到地方。普遍存在的地方財政壓力使得實際執行結果往往是“事業單位、企業化運行”,醫院自生自滅。

其二,部分企業為求順利、迅速實現轄下醫院改制而采取了職工持股為主的股份制改造,留下了后遺癥。職工人人都有股份,雖然在改制時矛盾比較少,但改制之后的日常管理上會比較困難,難以形成統一決策,最終影響醫院發展。今天,這些改制的企業醫院普遍存在需要“二次改制”的問題。

其三,由于此次改制主要推動者是國有企業主管部門,衛生行政機關出臺的配套政策較少,影響了民營化改制(職工持股、社會資本參與改制)的效果。企業醫院在民營化改制之后,以民辦非企業單位形式出現在醫療市場上,不得不承受其他民營醫療機構之“痛”:市場為公立醫院所壟斷、醫保定點上的歧視性待遇、營利非營利之糾結,等等。

思路:堅持改制方向、完善配套政策、擴大社會資本參與

2010年國家發改委等五部委《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》提出:“鼓勵社會資本參與公立醫院改制。公立醫院改制可在公立醫院改革試點地區以及部分國有企業所辦醫院先行試點。”但對于企業醫院改制尚缺乏全面、系統的政策思路。根據前文分析,作者認為對企業醫院應堅持改制方向、完善配套政策、擴大社會資本參與。

由于國有企業改革的不可逆性,帶有計劃經濟特征的企業醫療衛生體制的整體瓦解,對大部分企業醫院而言,面臨的種種問題(包括初次改制中出現的問題)是無法通過“要政策”、“要公平待遇”得到解決的,出路在于改制(二次改制)。當然,出于特殊戰略行業的保密需要,少部分醫院應繼續保留在企業內部;遠離城市、鄉鎮的大型企業獨立工礦區的,其服務對象比較單一,可移交礦區政府。除此之外的二級及以上企業醫院,需要改制的,應優先考慮吸納社會資本參與。

新一輪改制應吸取初次改制的教訓,增強國有企業主管部門與衛生行政部門之間的溝通,完善相關配套政策。如在國有資產評估、醫院土地使用權問題、人員安置、醫院營利性非營利性政策等方面,相關政策應細化、具有可操作性。

(作者為中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任、副研究員、博士;本文發表于2012年12月31日)

 

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